Após quase dois anos aguardando uma decisão sobre o caso, os beneficiários dos planos de saúde privados foram surpreendidos em junho de 2022 com o entendimento formulado pelo Superior Tribunal de Justiça acerca da taxatividade do rol de procedimentos cobertos pela Agência Nacional de Saúde – ANS. 

Primeiramente, a título de elucidação, o rol taxativo trata-se de uma previsão legal delimitada da matéria tratada em determinado diploma legal. Este tipo de limite jurídico não oferece margem interpretativa, sendo aplicável ao objeto do artigo, somente as hipóteses nele contidas. Por outro lado, o rol exemplificativo prevê disposições onde a legislação será aplicada, deixando-a aberta para interpretações e aplicações que excedam as contidas no dispositivo.

Deste modo, o Brasil vem acompanhando o deslinde da questão desde 2021, em que o STJ colocou na pauta de julgamento a questão que versa acerca da taxatividade ou exemplificatividade dos procedimentos obrigatórios cobertos pela ANS.

Não obstante, pela maioria dos votos, o Tribunal decidiu por sua taxatividade, mencionando em sua tese que as operadoras dos planos de saúde não serão obrigadas a custear tratamento que não conste expressamente pela Agência Nacional de Saúde, caso existam outros procedimentos que também sejam eficazes e seguros incorporados no rol.

Neste sentido, mencionam a possibilidade de o beneficiário contratar cobertura ampliada ou negociar aditivos contratuais para a cobertura de procedimentos não incluídos no rol, diretamente junto às operadoras de saúde.

Contudo, sustentado na Seção que mediante a inexistência de substitutos terapêuticos ou do esgotamento dos procedimentos englobados pela ANS, a título de excepcionalidade, poderá haver cobertura do tratamento indicado pelo profissional de saúde encarregado, desde que não tenha sido indeferido previamente pela Agência.

Além disto, deverá existir comprovação da eficácia do tratamento com base na medicina e em evidências científicas, que tenham sido recomendados por órgãos técnicos de renome – sejam eles nacionais ou estrangeiros. Por fim, sempre que possível, que os magistrados e os entes/profissionais dotados de expertise técnica na área da saúde dialoguem de forma interinstitucional.

Outrossim, o Ministro Luís Felipe Salomão defendeu que a taxatividade é essencial para o regular funcionamento do sistema de saúde suplementar, eis que assegurará a proteção dos beneficiários, que poderiam ser prejudicados caso os planos tivessem de arcar de forma indiscriminada com ordens judiciais para cobertura de procedimentos não previstos em sua lista.

Com efeito, menciona que o respeito à lista formulada pela autarquia, garante uma avaliação criteriosa por parte da ANS com relação à introdução de novos fármacos, especialmente no que se refere à adoção de novas tecnologias e tratamentos na área da saúde.

O Ministro ainda salientou, que em que pese a taxatividade da lista, é possível ao Judiciário determinar a cobertura de procedimentos não previstos pela agência reguladora em determinadas situações, atentando-se aos critérios técnicos e à demonstração da necessidade e da pertinência do tratamento.

Por fim, o Ministro Villas Bôas Cueva destacou que o Judiciário não poderá ser conivente com as eventuais ineficiências da ANS, devendo observar a individualidade dos casos e ao atendimento integral dos beneficiários que estejam necessitando de determinados tipos de tratamento.

Portanto, embora a decisão do Superior Tribunal de Justiça tenha decidido em favor da taxatividade do rol de procedimentos da Agência Nacional de Saúde, também asseguraram a aplicação de eventuais tratamentos que não estejam nela incluídos, atentando-se à uma análise criteriosa dos pacientes de forma individual, de forma a realizar o procedimento que implique em resultados mais eficazes e benéficos, ainda que não previstos pela agência reguladora.

Fonte: EREsp 1886929 e EREsp 1889704.

Fonte: STJ - Superior Tribunal de Justiça

https://www.stj.jus.br/sites/portalp/Paginas/Comunicacao/Noticias/08062022-Rol-da-ANS-e-taxativo--com-possibilidades-de-cobertura-de-procedimentos-nao-previstos-na-lista.aspx

https://www.direitonet.com.br/noticias/exibir/26157/Rol-da-ANS-e-taxaaivo-com-possibilidades-de-cobertura-de-procedimentos-nao-previstos-na-lista